Bagaimana Cara Kerja Klaim Asuransi?

Ardhie Praditya Syam, ST, AAAIK

Pada kebanyakan kasus klaim, tidak banyak dari nasabah asuransi yang benar-benar paham atau sekedar mengetahui bagaimana cara kerja klaim asuransi ketika tiba waktunya bagi mereka untuk memperoleh manfaat dari polis yang mereka punya. Berdasarkan pengalaman pribadi penulis, kebanyakan nasabah keberatan terhadap perhitungan manfaat (terutama penolakan) klaim yang diberikan asuransi karena mereka mengaku tidak dijelaskan di awal mengenai cara kerja klaim asuransi.

Hal tersebut mungkin terjadi karena sebagian besar tenaga marketing atau agen asuransi yang datang menawarkan produk asuransi kepada nasabah belum memberikan penjelasan utuh mengenai cara kerja klaim asuransi. Pendapat ini diambil dari kenyataan bahwa brosur-brosur produk asuransi yang digunakan tenaga marketing atau agen hanya memberikan gambaran tentang asuransi itu secara umum saja mengenai beberapa hal berikut :

· Jenis risiko yang dijamin

· Jenis risiko yang dikecualikan

· Jumlah atau besar manfaat yang akan diberikan bila terjadi risiko

· Persyaratan menjadi nasabah atau klien asuransi 

   (usia, pekerjaan, sehat jasmani dan rohani, dst.)

· Prosedur pengajuan klaim

· Dokumen-dokumen klaim yang diperlukan

Pertanyaan yang kemudian timbul adalah : apakah hal-hal tersebut sudah cukup jelas menggambarkan cara kerja klaim asuransi? Jawabannya tentu saja belum. Ada beberapa tahapan yang akan ditempuh oleh asuransi (yang tentunya terkait dengan nasabah) ketika terjadi klaim, dan hal tersebut belum disebutkan secara jelas dalam brosur. Disinilah tenaga marketing atau agen asuransi seharusnya turut berperan untuk memberikan gambaran singkat namun utuh mengenai cara kerja klaim asuransi yang sebenarnya.

Cara kerja klaim asuransi yang dimaksud adalah sebagai berikut :

A. Pelaporan Klaim

Nasabah diwajibkan segera melapor kepada pihak asuransi ketika terjadi risiko terhadap dirinya. Namun pada beberapa polis, terdapat ketentuan batas waktu pelaporan yang dalam sudut pandang nasabah belum tentu dapat dipenuhi. Contohnya harus melapor ke asuransi dalam waktu 3 x 24 jam setelah terjadi risiko. Hal tersebut sebaiknya tidak dicantumkan apalagi menjadi dasar dari penolakan klaim karena nasabah mungkin sedang berduka, stres akibat kerugian yang diderita, atau banyak hal yang harus diurus (selain klaim asuransi) sehingga nasabah tidak langsung ingat untuk melaporkan kerugiannya kepada asuransi. Hal ini tentunya sangat manusiawi dan patut untuk dimaklumi.

B. Survey ke lokasi terjadinya risiko

Dalam beberapa kasus, asuransi akan mengutus surveyor untuk mengunjungi lokasi risiko dan melakukan pengamatan langsung atas situasi di lokasi tersebut. Sebelum survey dilakukan, tentu surveyor akan membuat janji dengan nasabah atau orang yang ditunjuk nasabah untuk menemani surveyor di lokasi. Setelah survey selesai, surveyor akan memberikan laporan survey tersebut ke asuransi untuk ditindaklanjuti. Pada saat survey, biasanya nasabah juga diberitahu untuk melengkapi dokumen-dokumen klaim yang diperlukan dan segera diserahkan ke asuransi.

C. Melengkapi dokumen-dokumen klaim

Setelah klaim dilaporkan, asuransi akan merespon dengan meminta nasabah agar segera melengkapi dokumen-dokumen klaim yang diperlukan dan biasanya dokumen yang diminta tersebut cukup banyak yang tentunya membutuhkan banyak waktu, tenaga, pikiran dan biaya dari nasabah. Akibat dari proses ini cukup terasa bagi nasabah dimana semakin banyak waktu yang mereka gunakan untuk melengkapi dokumen, maka semakin lama pula mereka memperoleh kepastian atas klaim yang mereka ajukan.

D. Analisa asuransi terhadap klaim yang diajukan

Setelah dokumen lengkap terkumpul dan diterima oleh asuransi, maka tahapan klaim selanjutnya adalah asuransi akan melakukan penilaian (analisa) yang komprehensif terhadap klaim tersebut. Hal pertama yang dilakukan tentunya adalah menilai apakah klaim tersebut dijamin atau tidak dalam polis. Bila dijamin maka asuransi akan meneruskan ke tahap perhitungan manfaat asuransi. Namun bila ternyata risiko yang terjadi tidak dijamin atau dikecualikan dalam polis, asuransi akan memberikan surat resmi tertulis bahwa klaim tersebut tidak dapat diproses lebih jauh kepada nasabah. Perlu dicatat disini bahwa sebelum sampai pada kesimpulan bahwa klaim tersebut tidak dijamin, asuransi idealnya telah mengkaji secara mendalam perihal fakta-fakta yang menyatakan bahwa risiko yang terjadi tidak dijamin dalam polis.

E. Perhitungan manfaat dari asuransi

Pada tahap ini, asuransi akan menghitung berapa jumlah manfaat yang layak diterima oleh nasabah. Perlu diketahui bahwa dasar perhitungan asuransi berasal dari dokumen klaim, ikhtisar polis, dan tentunya wording polis yang digunakan.

Sebagai contoh, pada klaim asuransi kebakaran (PSAKI) yang hanya menjamin bangunan, manfaat klaim dihitung berdasarkan :

· Dokumen klaim :

   (1) Rencana Anggaran Biaya (RAB) dari bangunan

   (2) Denah ukuran bangunan 

   (3) Foto-foto kerusakan 

   (4) Keterangan tahun bangun / renovasi terakhir

· Ikhtisar polis :

   (1) Nilai pertanggungan

   (2) Deductible / risiko sendiri

· Wording polis :

   (1) Pasal terkait hal-hal yang tidak dijamin polis

   (2) Pasal terkait metode ganti rugi

   (3) Pasal terkait depresiasi (penyusutan)

Penjelasan teknis mengenai perhitungan asuransi kebakaran dan contoh kasusnya akan dibahas pada tulisan lain.

F. Persetujuan nasabah atas jumlah manfaat dari asuransi

Setelah perhitungan selesai dan didapatkan jumlah manfaat yang layak diterima oleh nasabah, maka selanjutnya asuransi akan mengirimkan pemberitahuan (secara tertulis atau lisan) dan meminta persetujuan kepada nasabah mengenai jumlah manfaat tersebut. Bila nasabah langsung menyetujui, maka asuransi akan segera memproses ke bagian keuangan mereka agar pembayaran manfaat tersebut dapat diberikan ke pihak nasabah secepatnya (paling lama 14 hari kerja setelah persetujuan diterima oleh asuransi).

Namun adakalanya, nasabah keberatan atas jumlah manfaat dari asuransi karena dianggap tidak mencukupi untuk membangun kembali bangunan mereka yang rusak atau terbakar. Sebelumnya nasabah juga harus mengeluarkan biaya untuk pengurusan dokumen klaim seperti surat-surat kepolisian, administrasi ke kantor pemerintahan, dan seterusnya. Hal ini yang melatarbelakangi nasabah untuk mengajukan keberatan kepada asuransi.

Dalam situasi ini, sangat diharapkan kedua belah pihak dapat membuka pintu pengertian dan melihat opsi-opsi yang bisa memberikan hasil yang terbaik bagi kedua belah pihak. 

Dari segi asuransi, penulis berpendapat bahwa ada poin-poin tertentu dalam perhitungan manfaat asuransi (misal item-item pekerjaan di RAB dan besar depresiasi yang diterapkan) yang masih memungkinkan bagi nasabah untuk mendapatkan kenaikan dalam perhitungan manfaat asuransi namun tidak melanggar ketentuan polis asuransi. 

Dari segi nasabah, diharapkan setelah adanya penjelasan dan pemahaman mengenai cara kerja klaim asuransi dapat memaklumi bahwasanya asuransi bekerja berdasarkan sistem yang dibangun diatas prinsip-prinsip asuransi. Polis asuransi sendiri memang tidak dirancang untuk mengakomodir semua ‘keinginan’ nasabah karena hal tersebut bisa berakibat menurunkan atau mengurangi kemampuan asuransi untuk membayarkan klaim kepada semua nasabah yang berhak menerima manfaat atau bahkan lebih jauh lagi yaitu membuat asuransi menjadi bangkrut.

Poin A hingga F diatas menurut hemat penulis sudah cukup dalam menggambarkan cara kerja klaim asuransi. Sebagaimana disampaikan di awal tulisan ini, tenaga marketing atau agen asuransi diharapkan dapat menjelaskan dengan sebaik-sebaiknya cara kerja ini (disarankan untuk menggunakan media presentasi yang ringkas dan enak dipandang mata agar memudahkan penjelasan contohnya dengan tampilan slide powerpoint di tablet/smartphone/laptop) sehingga dapat mengurangi potensi adanya dispute antara asuransi dengan nasabah di kemudian hari.